กรุณากรอกข้อมูลโดยละเอียดและเป็นความจริง ให้ครบถ้วน เพื่อความสะดวกรวจเร็ว
ในการพิจารณาจัดส่งให้ส่วนงานที่เกี่ยวข้องดำเนินการต่อไป
1.ข้อมูลบุคคล/นิติบุคคล
ภาคการผลิต (สถานประกอบกิจการโรงงาน)
ภาคบริการ ธุรกิจท่องเที่ยวและโรงแรม
ธุรกิจก่อสร้าง/อสังหาริมทรัพย์
ธุรกิจการซ่อมและบำรุงรักษา
ธุรกิจร้านอาหารและเครื่องดื่ม/บริการอาหาร
ธุรกิจสุขภาพ/สถานพยาบาล
ธุรกิจขนส่ง Logistics
  ธุรกิจสร้างสรรค์และบันเทิง และ Digital Content
ภาคการค้า ธุรกิจค้าปลีก ธุรกิจค้าส่ง
ธุรกิจอื่นๆ ระบุ
ประเภท
* ทะเบียนการค้าเลขที่ เฉพาะตัวเลข
เลขประจำตัวผู้เสียภาษี เฉพาะตัวเลข
ทะเบียนโรงงาน
* เลขประจำตัวประชาชน (กรณีบุคคลธรรมดา) เฉพาะตัวเลข
* ชื่อสถานที่ประกอบการ
โลโก้สถานประกอบการ
* กลุ่มอุตสาหกรรม
* ชื่อ - นามสกุล (เจ้าของ)
* ที่ตั้งสำนักงาน หมู่ ซอย ถนน
  จังหวัด อำเภอ ตำบล
  รหัสไปรษณีย์
ที่ตั้งโรงงาน/กิจการ หมู่ ซอย ถนน
  จังหวัด อำเภอ ตำบล
  รหัสไปรษณีย์
ระบุที่ตั้งโรงงาน
ละติจูด
ลองติจูด
เว็บไซต์
     
  นิคมอุตสาหกรรม (ระบุ)
  เขตประกอบการอุตสาหกรรม (ระบุ)
  สวนอุตสาหกรรม (ระบุ)
  อื่นๆ (ระบุ)
การส่งเสริมการลงทุน ได้รับการส่งเสริม คงเหลือ ปี ไม่ได้รับการส่งเสริม
บริษัทแม่ในต่างประเทศ มี ไม่มี
ความช่วยเหลือจากบริษัทแม่ การเงิน จำนวน บาท อุปกรณ์เครื่องมือ
  เครื่องจักร เจ้าหน้าที่เทคนิค
  อื่นๆ

2.ข้อมูลการลงทุน (มูลค่าทางบัญชี ณ 31 ธันวาคม 2553)
  จำนวนลงทุนรวม บาท (ไม่รวมที่ดิน และเงินทุนหมุนเวียน)
  - อาคาร/โรงงาน บาท
  - เครื่องจักร/อุปกรณ์ บาท
  - ยานพาหนะ บาท
  - อื่นๆ บาท
  สัดส่วนการถือหุ้นในกิจการ ผู้ถือหุ้นสัญชาติไทย %
    ผู้ถือหุ้นต่างชาติ % (โปรดระบุสัญชาติ )
3.ข้อมูลการผลิต
  * ประกอบกิจการ
  * ผลิตภัณฑ์หลัก
  ส่งให้ผู้บริโภคโดยตรง ส่งผลิตต่อในอุตสาหกรรม
4.ข้อมูลการจ้างงาน
  * จำนวนพนักงานประจำ
        ผู้บริหาร คน     เจ้าหน้าที่สำนักงาน คน     คนงาน คน
  จำนวนพนักงานจ้างเหมา(Outsource)  
        เจ้าหน้าที่สำนักงาน คน     คนงาน คน
        ชื่อบุคคล หรือนิติบุคคลที่รับจัดหาพนักงานจ้างเหมา
  ค่าจ้างแรงงานพนักงานประจำ/เดือน     บาท
  ค่าจ้างแรงงานพนักงานจ้างเหมา/เดือน บาท
  เงื่อนไขการจ้างงานขณะประสบอุทกภัย และระหว่างการฟื้นฟูกิจการ
  พนักงานประจำ
      เลิกจ้างทั้งหมด เลิกจ้างบางส่วน %
  พนักงานจ้างเหมา (Outsource)
      เลิกจ้างทั้งหมด เลิกจ้างบางส่วน %
      ไม่เลิกจ้าง แต่จ่ายค่าแรงเพียง %
5.ข้อมูลการขาย (มูลค่าทางบัญชี ณ 31 ธันวาคม 2553)
  ยอดขายปี 53 ทั้งปี บาท
  การจำหน่ายในประเทศ %
  การจำหน่ายต่างประเทศโดยตรง % จำหน่ายต่างประเทศโดยผ่านบริษัทผู้ส่งออก %
6.ข้อมูลการประกันภัย
  มีการประกันภัย         ไม่มีการประกันภัย
  ชื่อบริษัทประกันภัย
  ประเภทการประกันภัย
  Industrial All Risk (รวมอุทกภัย)
          มูลค่าประกันรวม บาท       มูลค่าประกันอุทกภัย บาท
  Industrial All Risk (ไม่รวมอุทกภัย) มูลค่าประกันรวม บาท
  Business Interruption มูลค่าประกันรวม บาท
  อื่นๆ (ระบุ) มูลค่าประกันรวม บาท
7.ข้อมูลการเงิน (ภาพรวม)
  แหล่งเงินกู้/สถาบันการเงิน (ระบุ)
1.
2.
  วงเงินสินเชื่อ บาท ระยะเวลาผ่อนชำระ ปี   ชำระแล้ว ปี
  วงเงินเบิกเกินบัญชี (OD) บาท
8.ข้อมูลความเสียหาย (ประมาณการ)
  * วันที่เริมเกิดความเสียหาย/วันที่หยุดการผลิต
  * มูลค่าความเสียหายรวม บาท
       *  อาคารโรงงานที่ได้รับความเสียหาย % มูลค่า บาท
        *  วัตถุดิบและงานระหว่างทำ (WIP) ที่ได้รับความเสียหาย % มูลค่า บาท
        *  สินค้าสำเร็จรูป (Finished Goods) ที่เสียหาย % มูลค่า บาท
        *  เครื่องจักรอุปกรณ์ที่ได้รับความเสียหาย % มูลค่า บาท
        *  ยานพาหนะที่ได้รับความเสียหาย % มูลค่า บาท
        มูลค่าเสียหายอื่นๆ (ระบุ) มูลค่า บาท
  สถานะการประกอบกิจการ ณ ปัจจุบัน
    หยุดประกอบการทั้งหมด           หยุดบางส่วน
    ย้ายสถานประกอบการชั่วคราว อื่นๆ
  ประมาณระยะเวลาที่ใช้ในการฟื้นฟูกิจการภายหลังน้ำลด เดือน
  Suppliers ของท่านที่ได้รับผลกระทบเป็นสัดส่วน % ของจำนวน Suppliers ทั้งหมด
  ลูกค้าของท่านที่ได้รับผลกระทบเป็นสัดส่วน % ของจำนวนลูกค้าทั้งหมด
9.ความช่วยเหลือที่ต้องการ
  ด้านการเงิน
    พักชำระหนี้ ปี
    เงินกู้เงื่อนไขผ่อนปรน ประมาณ บาท
           สถานบันการเงิน ที่ต้องการใช้บริการ
1.
2.
    อื่นๆ (ระบุ)
  ลดหย่อนภาษี
  ด้านอาคารสถานที่ (ระบุ)
  ด้านเครื่องจักร (ระบุ)
  ด้านวัตถุดิบ (ระบุ)
  ด้านสาธารณูปโภค (ระบุ)
  ด้านบุคลากร (ระบุ)
  อื่นๆ (ระบุ)
10.อื่น ๆ
 
11.ลงนาม
  * ผู้มีอำนาจลงนาม * เลขประจำตัวประชาชน

E-mail * มือถือ
  * ผู้ที่สามารถติดต่อได้สะดวก

E-mail * มือถือ

โทรศัพท์ แฟกซ์
 
กรุณาแนบไฟล์เอกสาร หรือส่ง Fax มาที่หมายเลข 0 2202 4003
- ทะเบียนการค้า
- ทะเบียนผู้เสียภาษี  
- บัตรประชาชน